[논문/원정장기이식] 1999년부터 2005년 사이 한국인 환자의 해외 고형장기이식 추세와 결과

 

 

 

 

 

[논문/원정장기이식] 1999년부터 2005년 사이 한국인 환자의 해외 고형장기이식 추세와 결과

 

 

 

원문 링크: [JKMS] Trend and Outcome of Korean Patients Receiving Overseas Solid Organ Transplantation between 1999 and 2005

 

jkms-26-17 (중국 원정장기이식 추세와 결과 논문).pdf

 

 

 

 

 

1999년부터 2005년 사이 한국인 환자의 해외 고형장기이식 추세와 결과

 

Trend and Outcome of Korean Patients Receiving Overseas Solid Organ Transplantation between 1999 and 2005

 

 

 

 

개요 Abstract

 

이식을 기다리는 환자와 이용 가능한 장기 사이의 불균형은 많은 환자들을 해외로 나가 이식을 받게 만들었다. 한국내에 해외 장기이식과 관련하여 이용할 수 있는 자료가 거의 없어 한국 장기이식학회는 해외 장기이식의 추세와 결과를 평가하기 위해 조사를 수행했다. 조사는 2006년 6월에 수행되었는데, 해외에서 신장이식 또는 간이식을 받은 환자를 후속치료한 전국의 25개 병원을 포함했다. 신장이식은 2001년 6건으로부터 2005년에는 206건으로 증가했고 같은 시기 간이식은 1건에서 261건으로 증가했다. 환자들이 해외장기이식에 대한 정보를 얻은 경로는 대부분 다른 환자들이었다(57%). 신장이식을 위한 평균비용은 21,000달러였고 간이식은 47,000달러였다. 신장이식환자들은 18.5일, 간이식환자들은 43.4일간 입원했다. 신장이식에 대한 이식된 장기와 환자의 생존율은 96.8%와 96.5%였다 (중간값 기준 23.1개월간 추적관찰). 합병증은 수술 합병증(5.3%), 급성 거부반응(9.7%), 감염(21.5%)을 포함하여 42.5%에서 발생했다. 간이식의 환자생존율은 91.8%였다 (중간값 기준 21.2개월간 추적관찰). 합병증은 담도 합병증 19.4%를 포함하여 44.7%에서 발생했다. 해외 신장이식과 간이식은 2001년부터 2005년까지 급속히 증가했다. 환자와 이식장기의 생존율은 국내 장기이식과 비슷하지만, 합병증 발생율이 높았다.

 

The disparity between patients awaiting transplantation and available organs forced many patients to go overseas to receive a transplant. Few data concerning overseas transplantation in Korea are available and the Korea Society for Transplantation conducted a survey to evaluate the trend and outcome of overseas transplantation. The survey, conducted on June 2006, included 25 hospitals nationwide that followed up patients after receiving kidney transplant (KT) or liver transplant (LT) overseas. The number of KT increased from 6 in 2001 to 206 in 2005 and for LT from 1 to 261. The information about overseas transplant came mostly from other patients (57%). The mean cost for KT was $21,000 and for LT $47,000. Patients were admitted for 18.5 days for KT and 43.4 days for LT. Graft and patient survival was 96.8% and 96.5% for KT (median follow up 23.1 months). Complication occurred in 42.5% including surgical complication (5.3%), acute rejection (9.7%) and infection (21.5%). Patient survival for LT was 91.8% (median follow up 21.2 months). Complication occurred in 44.7% including 19.4% biliary complication. Overseas KT and LT increased rapidly from 2001 to 2005. Survival of patients and grafts was comparable to domestic organ transplantation, but had a high complication rate.

 

 

키워드 ; 이식여행; 의료여행; 상업적 장기이식; 신장이식; 간이식; 결과 

 

Key Words: Transplant Tourism; Medical Tourism; Commercial Organ Transplantation;

Kidney Transplantation; Liver Transplantation; Outcome

 

 

 

서론 INTRODUCTION

 

장기이식의 발달은 세계적으로 수 천명의 환자의 생명을 연장시키고 개선해왔다. 그러나, 이런 뛰어난 성취가, 더 성공하고 부유한 환자들을 위한 장기 제공자로 불우한 사람들을 이용하는 장기밀매에 대한 수많은 보고에 의해 변색되어 왔다.(참고문헌1) 2007년 3월에 열린 세계보건기구의 제2차 세계 인체 장기이식회의에서는, 장기밀매가 전세계에서 연간 수행된 신장이식의 5~10%를 차지한다고 추정했다. (참고문헌2) 해외원정장기이식은 파키스탄, 이란, 필리핀, 인도, 중국본토, 동유럽, 남아메리카, 남아프리카공화국과 같은 저개발국 또는 개발도상국 뿐만 아니라, 벨기에, 독일, 이탈리아 같은 선진국에서도 수행된다는 다양한 보고서들이 존재한다. (참고문헌3-7) 심지어 미국에서는, 대부분의 저개발국가들보다 뇌사 기증자에 대한 접근이 쉽기 때문에, 저개발국가의 부유한 환자들이 장기이식을 받기 위해 미국으로 온다. (참고문헌3,5)  

 

한국도 예외는 아니다. 해외장기이식은 환자가 신장이식을 받기 위해 중국본토로 갔던 1999년에 처음 시작되었고 간이식은 2001년에 시작되었다. 그러나 개별 장기이식센터로부터 나오는 산발적인 보고서 외에는 전국적인 장기이식의 규모와 추세에 관한 자료가 없었다. (참고문헌8,9) 그래서 한국장기이식학회는 한국인의 해외장기이식 추세와 결과를 평가하기 위한 전국적인 조사를 수행했다.  

 

The development of organ transplantation (OT) has prolonged and improved the lives of thousands of patients worldwide. However, these outstanding accomplishments have been tarnished by the numerous reports about organ trafficking using underprivileged human beings as sources of organs for more prosperous and wealthy patients. (1) At the Second Global Consultation on Human Transplantation of the World Health Organization (WHO) in March 2007, it was estimated that organ trafficking accounts for 5%-10% of the kidney transplants (KT) performed annually throughout the world (2). There have been various reports that OT is performed not only in underdeveloped or developing countries such as Pakistan, Iran, the Philippines, India, Mainland China, Eastern Europe, South America or South Africa, but also in developed countries such as Belgium, Germany, and Italy (3-7). Even in the United States, because the access to brain death donors is easier than most underdeveloped countries, wealthy patients from underdeveloped countries come to the US to receive OT (3, 5).

This is no exception in Korea. Overseas OT first began in 1999 where a patient went to Mainland China to receive a KT and 2001 for LT. However, there has been no data concerning the magnitude and trend of OT nationwide except for sporadic reports from single centers (8, 9). The Korean Society for Transplantation has therefore conducted a nationwide survey to evaluate the trend and outcome of overseas OT in Korea.

 

 

 

자료와 방법 MATERIALS AND METHODS

 

조사는 2006년 6월에 수행되었다. 해외에서 장기이식을 받은 후의 환자를 후속치료하는 모든 병원으로 환자 설문조사서를 발송하였다. 그 병원들은 신장이식 25개 병원과 간이식 13개 병원이었다. 설문조사서는 해외 장기이식센터의 정보, 비용(수술비와 총비용), 입원기간, 후속치료기간 동안의 합병증, 이식된 장기의 생존여부, 환자의 생존여부 그리고 사망원인에 대한 문항을 포함했다. 설문조사서는 의료인에 의해 작성되었다.  

 

The survey was conducted in June 2006. A list of patient questionnaires was sent to all of the hospitals that had followed up patients after receiving OT overseas. It included 25 hospitals for KT and 13 hospitals for LT. The questionnaire included access to information of overseas OT center, expense (operation cost and total expense), duration of hospitalization, complications during follow up period, graft survival, patient survival, and cause of death. The questionnaires were filled in by the medical staff members.

 

 

 

결과 RESULTS

 

설문조사서는 신장이식을 받은 462명의 환자와 간이식을 받은 504명의 환자를 포함했다. 모든 환자는 중국본토에서 장기이식을 받았다. 신장이식은 중국전역에 걸쳐 28곳의 이식센터에서 수행되었고 간이식은 5곳에서 수행되었다.  

 

The questionnaire included 462 patients that received KT and 504 patients that received LT. All the patients received OT from Mainland China. KT was performed in 28 centers and LT in 5 centers nationwide.

 

 

해외장기이식센터의 정보에 대한 접근 Access to information of overseas OT center

 

환자들이 해외장기이식센터에 대한 정보를 얻은 경로는 대부분 다른 환자들로부터 였다(57%). 나머지 43%의 환자들은 친구나 알고 있는 사람들로부터 정보를 얻었다. 환자의 4%정도는 의사로부터 정보를 얻었고 3%는 인터넷에서 얻었다. 2006년에 저자에 의해 수행된 조사에 따르면, 한국내에는 해외 장기이식 관련 14개의 인터넷홈페이지에 1,700여명의 인터넷 사용자가 있었기 때문에 이 3%는 놀랍도록 적은 수치이다. 또 다른 8%의 환자는 중국인 브로커에 의해 정보를 얻었다.   

 

Most of the information about overseas OT center came from other patients (57%). Other 43% of the patients obtained information from a friend or known persons. About 4% of the patients got the information from the doctor and 3% from the internet, which was surprisingly low since according to the investigation done by the author in year 2006, there was about 1,700 users in 14 internet homepages concerning overseas OT in Korea. Another 8% of the patients were informed by Chinese brokers.

 

 

비용과 입원기간 Expense and hospital stay

 

신장이식에 대한 평균 수술비는 미화 21,000달러(15,000달러~46,000달러)였고, 입원기간 동안 드는 다른 비용도 미화 21,000달러(15,000달러~32,000달러)였다. 입원기간은 14일부터 90일까지 분포했으며 평균입원기간은 18.5일이었다. 간이식에 필요한 경비는 신장이식의 2배 정도였다 ; 수술비는 미화47,000달러(41,000달러~160,000달러)였고 입원기간 동안 드는 다른 비용은 16,000달러(8,600~25,000달러)였다. 평균입원기간은 43.3일( 분포는 7~84일)이었는데 이것 역시 신장이식보다 2배정도 길었다.

 

The mean operation fee to get a KT was US$21,000 (US$15,000-US$46,000), and another US$21,000 (US$15,000-US$32,000) was necessary for other expense during the stay. The mean hospital stay was 18.5 days ranging from 14 to 90 days. For LT the needed expense was about twice of KT; the operation fee was US$47,000 (US$41,000-US$160,000), and extra expense of US$16,000 (US$8,600-US$25,000) was necessary during the stay. The mean hospital stay was 43.4 days (range 7-84days) which was also twice longer than KT.

 

 

해외 장기이식의 연간추세 Annual trend of overseas OT

 

연간 수행되는 해외장기이식 건수는 그림1 과 2에 나타나 있다.  2001년까지 단 6건이었던 신장이식 건수는 매년 증가하여 2005년에는 206건에 달했다.  2001년에 해외신장이식은 한국에서 수행된 연간 총 신장이식 건수의 단 1%만 차지했다. 그러나 2005년에는 21.2%였다. 해외신장이식의 급속한 증가와 비교하여, 사망한 기증자에 의한 신장이식건수는 2001년과 2005년 그리고 2005년까지 많이 증가하지 않았다. 해외에서 수술받은 신장이식 비율은 뇌사기증자에 의한 신장이식의 비율(2001년도 17.0%, 2005년도 17.8%)을 초과했다.  1999년 첫 해외신장이식 이후 2005년 까지 총 434건의 해외신장이식이 이루어졌다.(그림.1) 신장이식과 비교하여, 2002년부터 2004년까지 매년 단1건씩의 췌장-신장 동시 이식이 수행되었고, 2005년에는 없었다.    

 

 해외 간이식의 첫 사례는 2001년에 있었으며 이후 매년 기하급수적인 증가를 보였고 2005년에는 261건에 달했다.  2005년에 해외 간이식은 한국의 연간 총 간이식건수의 30.5%를 차지했고, 이것은 뇌사기증자에 의한 간이식 건수의 거의 4배에 달하는 것이었다. 2005년까지 간이식 총 누계는 490건이었고 해외 간이식 건수는 2004년부터 해외 신장이식 건수를 넘는다.(그림.2)

 

 

The number of OT overseas performed annually is shown in Figs. 1, 2. Until 2001, only 6 cases of KT was performed which increased each year reaching 206 cases in the year 2005. In 2001, overseas KT constituted only 1% of the total annual KT cases performed in Korea but by year 2005, it included 21.2%. In comparison to the rapid increase of overseas KT, the number of deceased donor KT has not increased much during 2001 and 2005 and by 2005, the fraction of KT operated overseas has surpassed the proportion of deceased donor KT (17.0% in 2001 and 17.8% in 2005). Total of 434 cases of overseas KT has been done by 2005 since the first KT in 1999 (Fig. 1). In comparison to KT, there was only one simultaneous pancreas-kidney transplantation performed annually from 2002 to 2004, and there was none in 2005.

 

The first case of overseas LT was done in 2001, with an exponential increase every year reaching 261 cases by the year 2005. In 2005, overseas LT constituted for 30.5% of total annual LT cases in Korea, and was almost four times the number of deceased donor LT. There has been a total of 490 cumulative LT cases until 2005 and the number has outrun the number of KT since 2004(Fig. 2).

 

 

신장 이식수술의 임상결과 Clinical outcome of KT

 

자료수집의 특성상 각 환자의 자세한 치료기록은 구할 수 없었고 정확한 환자생존율과 이식장기생존율을 확보하는데 어려움이 있었다. 그럼에도 불구하고 (중간 값 기준) 23.1개월간의 추적관찰을 토대로 조사한 결과, 사인이 검열된 이식장기생존률은 96.8%였고, (이식받은)환자의 생존률은 96.5%였다. 15명의 환자가 사망했고(사망률 3.5%) 감염이 가장 흔한 사망원인이었다.(패혈증 4명, 뇌사성 근막염1명,아스페르질루스증 1명) 그리고 두개내출혈이 발생한 환자가 1명 있었다. 나머지 8명의 사망원인에 대한 자세한 설명은 찾을 수 없었고 따라서 검토할 수 없었다. 

 

합병증의 발생률은 42.5%였다. 가장 흔히 발생한 합병증은 21.5%로 집계된 감염이었고 다음으로 급성거부반응 9.7%, 수술합병증 5.3% 순이었다. 거대세포바이러스 감염이 4.8%, 폐렴 4.6%, 요로감염증 3.9%, 상처 감염 3.7%, 대상포진 2.1%, BK바이러스 신증 2.1%, 신우신염 0.2% 발생했다. 발생한 폐렴의 종류로는 세균성폐렴 1.6%, 결핵 1.6%,  폐포자충폐렴 1.4%이 있었다. 요관방광 문합부 누출 2.1%, 수신증 1.2%, 혈관 합병증 0.9%, 림파낭종 0.7%, 요관방광역류 0.5% 발생했다. (표 1)

 

 

Due to the nature of data acquisition, detailed description of each patient was not available and the exact patient and graft survival was not possible to obtain. Nevertheless, with a median follow up of 23.1 months, death-censored graft survival was 96.8%, and patient survival was 96.5%. Fifteen patients died (mortality rate 3.5%). Infection was the most common cause of death(sepsis in 4, necrotizing fasciitis 1, aspergillosis 1), and intracranial hemorrhage occurred in 1 patients. The cause of death of remaining 8 patients was not described and could not be evaluated.

 

Complication rate was 42.5%. The most frequent complication was infection which accounted for 21.5%, followed by acute rejection 9.7% and surgical complication 5.3%. Cytomegalovirus infection developed in 4.8%, pneumonia in 4.6%, urinary tract infection in 3.9%, wound infection in 3.7%, herpes zoster in 2.1%, BK virus nephropathy in 2.1%, and pyelonephritis in 0.2%. The type of pneumonia was bacterial pneumonia 1.6%, tuberculosis 1.6%, and Pneumocystis carinii pneumonia 1.4%. Ureterovesical anastomosis leakage occurred in 2.1%, hydronephrosis in 1.2%, vascular complication in 0.9%, lymphocele in 0.7% and ureterovesical reflux in 0.5% (Table 1).

 

 

간이식수술의 임상결과 Clinical outcome of LT

 

간이식수술의 원인중 가장 많은 것은 B형 간염과 관련된 간경화증 (62.8%)이고, 뒤를 이어 B형 간염과 관련된 간세포암 (22.4%), C형 간염과 관련된 간경화증(4.7%), 그리고 재이식(2.1%) 순이다. 다른 원인으로는 알콜성 간경화증과 자가면역성 간염이 8.3%를 차지한다. B형간염과 관련된 간 질환으로 인한 이식수술은 82.5%로 한국에서 행해진 간이식수술과 비교적 비슷한 분포를 띄고 있다. 

 

(중간 값 기준) 21.2개월의 추적관찰 결과 이식환자 생존률은 91.8%였다. 이 비율은 간이식수술환자 전체의 생존률이 아니라 후속치료를 위해 한국으로 돌아온 환자의 생존률을 나타내고 있다. 사망한 40명의 환자(사망률 8.2%)중 26명의 사망원인만 기술되어있는데, 간암재발 11명, 패혈증 9명, 간염 재발(B형이나 C형) 3명, 두개내출혈 3명이다. 

 

합병증 발생률은 44.7%였다. 담도합병증이 가장 빈번한 것으로 19.4% 발생했고, 간세포암 재발 7.8%, 간염 재발(B형이나 C형) 6.5%, 세균성 감염 4.9%, 혈관 합병증 4.3%, 그리고 급성거부반응 1.8% 순이었다. 상처 감염, 절개성 탈장, GVHD(이식편의 세포가 피(被)이식자의 세포에 공격적으로 작용하는 질환), 출혈과 같은 기타 원인이 15.6%였다. (표 2) 

 

 

The most common cause of LT was hepatitis B related liver cirrhosis (62.8%), followed by hepatitis B related hepatocellular carcinoma (22.4%), hepatitis C related liver cirrhosis (4.7%), and retransplantation (2.1%). Other causes including alcoholic liver cirrhosis, autoimmune hepatitis consisted of 8.3%. Hepatitis B related liver disease was the etiology in 85.2% which is a relatively similar distribution to the LT done within Korea. 

 

With a median follow up of 21.2 months, patient survival was 91.8%. This percentage does not represents overall patient survival of LT, but only of patients who could return to Korea to be followed up. Among the 40 patients that died (mortality rate 8.2%), the cause of death was describe in only 26; hepatocellular carcinoma recurrence 11, sepsis 9, hepatitis virus (either B or C) recurrence 3, and intracranial hemorrhage 3.

 

Complication developed in 44.7%. Biliary complication was the most common cause 19.4%, followed by hepatocellular carcinoma recurrence 7.8%, hepatitis B or C recurrence 6.5%, bacterial infection 4.9%, vascular complication 4.3%, and acute rejection 1.8%. Other complications such as wound infection, incisional hernia, graft versus host disease and bleeding consisted of 15.6% (Table 2).

 

 

 

논의 DISCUSSION

 

장기이식 수술은 장기부전 말기 환자의 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시키고 치료법 중 하나로 여겨진다. 그러나 장기를 이식받고자 하는 환자의 수와 기증된 장기의 수 사이의 차이 때문에, 많은 환자들은 장기를 기다리는 도중에 죽는다. 국립장기이식센터에 따르면, 신장이식 대기 환자의 수는 7,641명에 달하는 반면 오직 481명(15명 중 1명)의 환자만 뇌사자 신장이식을 받을 수 있었다.(참고문헌 10). 간이식 대기 환자의 수는 2,596명에 달하는 반면 오직 481명의 환자만 뇌사자 간이식을 받을 수 있었다. 뇌사자 장기기증이 활발하지 않은 한국과 같은 나라에서는 장기 수요를 맞추기 위해 생존 기증자에 의한 장기이식수술이 대안적으로 행해진다. 2008년 전체 이식 수술 중 생존 신장기증자에 의한 것은 59.8%, 생존 간기증자에 의한 것은 78.9%이다.(참고문헌10). 결과적으로 적합한 생존 기증자를 찾지 못하는 경우 환자는 해외 장기이식으로 눈을 돌려야 했다.

 

장기이식여행은 대개 장기제공자를 쉽게 구할 수 있는 나라로 간다. 비록 장기밀매에 의한 장기이식수술은 대개 저개발국가에서 이루어 지지만, 장기이식여행은 ‘저개발국가’만의 문제는 아니다. 미국의 0.8%의 신장이식 수혜자와 1.5%의 간이식 수혜자가 외국인이라는 것은 많은 외국인 환자들이 장기를 ‘구매’하기 위해 미국으로 간다는 것을 암시한다.(참고문헌3,5). 한국에서 외국인 환자는 법적으로 뇌사자의 장기를 이식받을 수 있지만, 뇌사자의 부족으로 뇌사자의 장기를 ‘구매’하는 것은 비현실적이다. 국립장기이식센터 자료에 의하면 한국에서 이식수술을 받은 모든 외국인은 생존 기증자의 장기를 받았다. 한국에서 장기밀매는 엄격하게 금지되어 있고 모든 생존 기증에 의한 이식수술은 가족관계가 성립될 경우에만 국립장기이식센터의 허가를 받았다. 

 

우리 자료에서 모든 한국의 해외장기이식수술은 중국본토에서 이루어 졌다. 주요한 도덕적 문제는 중국본토의 장기기증자가 사형수라는 것이다. 중국 위생부 부부장 황지에푸(Huang Jiefu)에 의하면 사용된 모든 장기의 약 95%가 사형수로부터 나온 것이며 약 10%가 장기밀매에 이용되었다고 추정된다는 것이다.(참고문헌2,11). 2007년 10월 중국의학협회는 사형수의 상업적 장기적출을 중단해야 한다는 것에 동의 하고 장기기증을 가까운 친척으로 제한하는데 합의했다.(참고문헌12,13). 2000년에서 2005년까지 조사가 수행되는 동안, 증가하는 해외장기이식수술은 중국 내 장기밀매의 증가를 보여주는 것이다. 중국의 중단선언의 결과를 평가하기 위해 앞으로의 해외장기이식수술의 추가 조사자료가 필요할 것이다. 

 

하지만, 해외원정장기이식은 단지 윤리적인 문제만이 아니라 의학적인 문제이기도 하다. 케네디와 연구원들의 발표에 따르면 해외원정신장이식과정 중 16명 중 5명이 사망했고 환자나 이식성공률도 호주 내에서의 신장이식에 비해 좋지 않다고 결론지었다(참고문헌4). 유사한 우려가 간이식에서도 증가되었다. 1년 후 5년 후 성공률은 해외원정간이식수여자에게서(90%와 77% 대 93%와 93%)로 역시 더 낮게 나타났다. 다른 이들이 연구한 해외원정장기이식에서도 비슷한 결과가 나타났다.(참고문헌15-17). 우리의 조사는 환자와 이식성공률에 있어서 신장이식과 간이식 모두에서 국내의 수여자들과 비교할 만한 결과를 보여준다. 신장이식 사망률은 (중간 값 기준) 23.1개월의 추적관찰 결과 3.5%, 간이식에서(중간 값 기준) 23.1개월의 추적관찰 결과 8.2% 였다. 이 조사결과는 병원에서 사망한 경우를 제외하고 집으로 돌아온 환자들에게서만 획득된 것임과 해외원정장기이식을 갔던 모든 환자들의 자료 역시 아니라는 점을 강조해서 밝힌다. 쉬보렛(Shibolet)과 그 동료연구원들은 먼 길을 움직여서 신중한 방법으로 해외에서 장기를 성공적으로 이식 받게 된다고 하더라도 간이식을 기다리는 과정이나 도중에 30.2%의 사망률을 보인다고 한다.(참고문헌6) 그러므로 우리는 종합적으로 해외원정장기이식의 환자와 이식장기의 사망률이 정말로 비교할 만한 것인지 아닌지에 관한 결론을 도출할 수가 없다. 

높은 합병증 비율도 다른 하나의 문제로 고려된다. 아람디(Alghamdi)는 해외원정장기이식의 경우 사우디아라비아 내에서 장기이식을 한 경우와 비교해서 더 높은 급성 거부반응이 나왔다고 보고했다(27.8% 대 9.9% 오차범위 0.005)(참고문헌17) 거부반응이 외에도 상대적으로 더 높은 진균, 씨엠바이러스, 에이치아이 바이러스, 또는 B형간염, C형간염 감영율, 해외원정신장이식 수여자들 사이에서는 비뇨기과적 합병증이 있음이 기술되어 있다.(참고문헌 4, 9, 15-18) 우리자료에 따르면 신장이식 수여자들의 42.5%가 감염이나 대부분 평범한 수술 후 합병증을 경험한 것으로 보이며 이는 상대적으로 높은 비율이다. 그러나, 실제 국내의 경우 수술 후 합병증5.3% 급성거부반응 9.7%로 상대적으로 낮다.

간이식의 44.7%에 달하는 합병증 비율은 병리학적으로 볼 때 가장 큰 관계가 있는 담낭계 합병증을 19.7%가 동반한다. 수여자의 간의 건강상태나 특성이 뇌사인지 심장사인지 잘 알려져 있지만 그 비율은 국내의 경우와 비교했을 때 뇌사자 장기를 기증받은 경우 보고된 5%-15%(참고문헌19)에 비하면 높고 심장사 장기를 기증받은 경우 보고된 30%(참고문헌 20) 보다는 비교적 낮다.

B형 또는 C형 간염에 신규 감염되는 것도 다른 주요문제이다. 간이식 전과 후의 장기기증자와 수여자에 대한 충분하지 못한 정보는 실패의 원인이 되어 그에 따른 수여자에게 불리한 결말들을 도출해낸다. 이런 사건들의 주된 문제점은 대부분의 해외원정간이식이 거의 비밀리에 이루어지는 장기밀매와 관련되어 있다는 것이다.

 

장기기증자와 수여를 받기 위해 기다리는 사람 들의 수적인 큰 불일치는 비자발적인 해외원정장기이식을 강화하고 있다. 이것은 단지 대부분의 수여자가 사형수 이기 때문에 비윤리적이라는 것 뿐만 아니라 기증자와 수여자에 관한 정보와 중앙센터간의 소통의 결핍에 대한 의학적 고려로 중단되어져야 할 것이다. 환자의 정보가 잘 교환되지 않을 경우 국내로 돌아온 환자는 수술 후 적절한 치료를 받을 수 없게될 지도 모르는데, 이를 위해 원활한 정보교환을 위한 노력이 강화되어야 한다. 게다가 우리는 이런 최근의 동향을 억제 하기 위해 더 적극적으로 장기이식의 풀을 확장해 나가야 할 것 이다. 과정 중에 발생하는 윤리적, 의학적 문제가 있는 해외장기원정이식의 급격한 증가는 2003년 이후 한국에서는 중요한 사회적 문제가 되었다. 이 상황은 장기기증자 풀을 증가시켜야 하는 점을 더 강조하고 다른 아시아 국가들과 같이 사후에 장기를 기증하는 것을 주저하는 사회적 문화적 태도를 완만하게 촉진해 가도록 하였다. 의료계와 법률계가 함께 노력하여 2005년 91명이었던 사망 장기기증자가 2009년에는 261명으로 증가되었고 2010년 5월에는 기증자를 후원하고 기증을 촉진시키기 위한(참고문헌10) 새 장기이식에 관한 법이 통과되었다. 그러므로, 이런 문제들은 공개적으로 더 나은 시스템을 만들어가는 것을 돕고 WHO가 강조한 것처럼 자력으로 요구되는 장기를 충족하기 위한 노력하도록 만들었다.(참고문헌21)

OT prolongs life and improves life quality of patients with end stage organ failure and is regarded as the treatment option. However, due to the discrepancy between patients willing to get a transplant and the donors available, many patients die while waiting for an organ. According to the Korean Network for Organ Sharing (KONOS), the number of patients in the KT waiting list reached 7,641 by 2008, but only 481 patients (one out of 15) received a deceased donor KT. Patients in the LT waiting list was 2,596, but only 481 patients got deceased donor LT (10). In countries such as Korea, where brain death donation is not active, in order to meet the demands of organs, living donor OT is performed as an alternative. Living donor KT accounted for 59.8% and living donor LT 78.9% of all OT performed in 2008 (10). As a result, when a suitable living donor was not available, patients had to turn their eyes on getting an OT overseas.

 

Medical tourism for OT usually occurs in countries where donors are readily accessible. Although OT by means of organ trafficking are usually done in less developed countries, medical tourism is not an issue of ‘underdeveloped’ countries only. It is estimated that about 0.8% of KT recipients and 1.5% of LT recipients in the USA are of foreigners, which implies that many foreign patients enter to the USA to ‘purchase’ an organ (3, 5). Foreign patients can legally receive deceased donor OT in Korea, but due to the scarcity of available deceased donors, ‘purchase’ of deceased donor organ is rather unrealistic. According to the KONOS data (personal communication) all foreigners that underwent OT in Korea used living donors. Organ trafficking is strictly forbidden in Korea and all living donor OT must receive permission from KONOS, where thorough investigation of familial relationship is done, to carry out OT. 

 

All the overseas OT in Korea from our data was done in Mainland China. The main ethical issue is that most of the organ donors in Mainland China come from executed prisoners. According to the Chinese Deputy Minister of Health, Huang Jiefu, approximately 95% of all organs used for transplantation are from executed prisoners and it is estimated that about 10% are used in organ trafficking (2, 11). On October 2007 the Chinese Medical Association agreed on a moratorium of commercial organ harvesting from condemned prisoners, and agreed to restrict transplantations from donors to their immediate relatives (12,13). Since the survey was conducted between 2000 and 2005,the increase of overseas OT reflects the increase of organ trafficking within China. Further data of overseas OT will be necessary to evaluate the impact of the moratorium.

 

However, the issue of overseas OT does not lie solely on ethical issues but also medical. According to Kennedy and colleagues, 5 patient of 16 died during the course of overseas KT, and concluded that the patient and graft survival were worse than KT within Australia (4). Similar concern was raised concerning LT, where 1 and 5 yr survival rate was lower among overseas LT recipients (90% and 77% vs 93% and 93%) (14). On the other hand, others have reported that overseas OT had similar results(15-17). Our results show that patient and graft survival of both KT and LT recipients are comparable to that of domestic KT and LT recipients. Mortality rate for KT was 3.5% at 23.1 months median follow up and 8.2% for LT at 21.2 months. Nevertheless, it should be stressed that these results were based only on patients who return home excluding in hospital mortality and not of all the patients that went abroad. Shibolet and collegues reported that in spite of successful transportation overseas by precautious measures taken during long-distance transportation, a mortality rate of 30.2% occurred in patients while waiting for LT or following LT overseas (6). Therefore we cannot draw any conclusions on whether the overall patient and graft mortality of overseas OT was really‘comparable’.

 

Concern of higher complication rate is another issue. Alghamdi reported that overseas KT patients had a higher percentage of acute rejection compared to the patients transplanted within Saudi Arabia (27.9% vs 9.9%, P = 0.005) (17). Others have described a higher rate of fungal, CMV, HIV, or hepatitis B or C infection, or urological complication among overseas KT recipients(4, 9, 15-18). According to our data, KT recipients experienced a relatively high postoperative complication rate of 42.5%, with infection as the most common cause. However, surgical complication and acute rejection rate was relatively low (5.3% and 9.7%).

 

The complication rate of LT reached 44.7%, with 19.7% biliary complication as the most common etiology. Although not much is known about the quality and nature of the donor liver, whether it is a brain death or cardiac death donor, the complication rate of biliary complication is higher compared to orthotopic LT using brain death donors which is reported to be 5%-15% (19) and lower compared to cardiac death donors which is reported to be around 30% (20).

 

De novo infection of hepatitis B or C is also another major problem. It is essential to get sufficient information about the donor as well as the recipients before and after LT, and failure to do so may result in detrimental consequences for the recipient. A major drawback to resolving this issue is that most of the LT performed overseas are associated with organ trafficking mostly done‘undercover’ (15).

 

The wide discrepancy between available donors and recipients on the waiting list has forced many patients to involuntarily choose overseas organ transplantation. This has not only posed ethical problems, since most of the donors are from executed prisoners, but also medical concerns due to lack of communication between centers and information about the donors and recipients. Efforts to better communicate patient information should be made to enhance the postoperative care of patients whom otherwise may not receive the proper medical care after returning home. Moreover, to resolve the current discouraging experience we must push forward to expanding the donor pool more aggressively. The exponential growth of overseas OT, along with the ethical and medical problems underlying the process, became an important social issue in Korea since 2003, and these events highlighted the importance of increasing the donor pool and helped soften the social and cultural attitude towards donation has been an important drawback in increasing the donor pool. Together with much effort of both the medical as well as social and legal community, the number of deceased donors has increased from 91 in 2005 to 261 in 2009, and a new law on OT has been passed on May 2010 to boost donor action program (10). It is therefore important to bring out these issues openly to help rebuild a better system and try to achieve self sufficiency as emphasized by WHO (21).

 

 

 

감사 인사 ACKNOWLEDGMENTS

 

우리 공저자들은 분석을 위한 자료들을 모으고 도와준 25 곳의 병원의 모든 의사, 간호사, 코디네이터들께 감사드린다.(알파벳 순으로) 아주대학메디컬센터, 울산대학아산메디컬센터, 전북국립대학병원, 전남국립대학병원, 충남국립대학병원, 동아대학메디컬센터, 계명대학동산메디컬센터, 이화여자대학목동병원, 경상국립대학병원, 인제대학부산백병원, 인제대학백병원, 한림대학강동성심병원, 한국대학구로병원, 고신대학가스펠병원, 경희대햑메디컬센터, 경북국립대학병원, 서울국립대학병원, 한국카톨릭대학서울성마리병원, 순천향대학부천병원, 울산대학병원, 연세대학세브란스병원. 

 

The authors thank all the doctors, nurses, coordinators from 25 hospitals who helped gather the data for analysis: (In alphabetical order) Ajou University Medical Center, Asan Medical Center of University of Ulsan, Chonbuk National University Hospital, Chonnam National University Hospital, Chungnam National University Hospital, Dong-A University Medical Center, Dongsan Medical Center of Keimyung University, Ewha Womans University Mokdong Hospital, Gyeongsang National University Hospital, Hanyang University Medical Center, Inha University Hospital, Inje University Busan-Paik Hospital, Inje University Paik Hospital, Kangdong Sacred Heart Hospital of Hallym University, Korea University Guro Hospital, Koshin University Gospel Hospital, Kyung Hee University Medical Center, Kyungpook National University Hospital, Myongji Hospital, Samsung Medical Center of Sungkyunkwan University, Seoul National University Hospital, Seoul St. Mary’s Hospital of Catholic University of Korea, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Ulsan University Hospital, Yonsei University Severance Hospital.

 

 

 

 

참고 문헌 REFERENCES

 

 

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2. Budiani-Saberi DA, Delmonico FL. Organ trafficking and transplant tourism: a commentary on the global realities. Am J Transplant 2008; 8: Kwon CHD, et al. • Overseas Solid Organ Transplantation of Korean Patients http://jkms.org 21 DOI: 10.3346/jkms.2011.26.1.17 925-9.

 

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21. World Health Organization. WHO guiding principles on human cell, tissue and organ transplantation. Transplantation 2010; 90: 229-33.

 

 

 

2011년 한국 장기이식학회는 2006년 6월 실시한 조사 결과를 토대로 1999년부터 2005년 사이 한국인 환자의 해외 원정장기이식 추세와 결과에 대한 논문을 발표했습니다. 아래 포스트와 관련이 있습니다.

 

2015/10/06 - [이야기] - 장기이식의 현실과 미래 - 한국에서 추적 조사한 중국 강제장기적출 증거 / 사례 / 증언 - IAEOT 국제장기이식윤리협회

 

 

이 논문이 조사한 결과는 최근 발표된 중국공산당에 의한 파룬궁수련생 강제장기적출 조사보고서가 제시한 증거와 상당한 연관성이 있어 보입니다.